สมาคมแพทย์แผนไทยแห่งประเทศไทย

THE UNION OF THAI TRADITIONAL MEDICINE SOCIETY

อาคารกรมการแพทย์ 6 (DMS.6) กระทรวงสาธารณสุข จังหวัดนนทบุรี

Department of Medical Services Building 6, Ministry of Public Health, Nonthaburi Province

ศูนย์พัฒนาการแพทย์แผนไทย…..สุโขอโยธยา สาขา ขอนแก่น

ชื่อ-สกุล (ภาษาไทย) *

ชื่อ-สกุล (English) *

วัน/เดือน/ปีเกิด Date of Birth *

ส่วนสูง Height

อายุ Age

น้ำหนัก Weight

สัญชาติ Nationality

เชื้อชาติ Race

ศาสนา Religion

ที่อยู่ปัจจุบัน Present Address

โทรศัพท์ Phone

โทรสาร Fax

โทรศัพท์มือถือ Mobile Phone

อีเมล์ E-mail *

ประวัติการศึกษาสูงสุด (Educational Background)

ระดับชั้น (Level)

ประวัติการศึกษาด้านการนวดไทย (ถ้ามี) (Any Massage Therapy Background, Please state)

มีความประสงค์ศึกษาอบรม วิชาการนวดแผนไทยสาขา (Indicate course you are applying for)

ให้วัน ณ วันที่ / Given on

สมัครสมาชิก(Union Membership)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลที่กรอกในใบสมัครนี้เป็นความจริงทุกประการ Applicant guarantees that the information contained above is a true.